Hymen inferforata

Himen adalah suatu membran tipis tidak utuh yang melingkari orifisium vagina dan mempunyai satu atau beberapa lubang yang memungkinkan keluarnya aliran darah menstruasi. Bentuk dan ukuran lubang himen bervariasi, tetapi umumnya robek pada waktu koitus pertama. Himen yang “intak” danggap suatu tanda keperawanan, tetapi ini tidak dapat diandalkan karena beberapa kasus koitus tidak berhasil menimbulkan robekan dan pada orang lain himen dapat robek akibat manipulasi digital.(Manuaba,Ida Bagus Gde.1998.Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC)

Gambar Hymen Imperforata.

Hymen Imperforata ialah selaput dara yang tidak menunjukan lubang (Hiatus Himenalis) sama sekali, suatu kelainan yang ringan dan yang cukup sering dijumpai. Kemungkinan besar kelainan ini tidak dikenal sebelum menarche. Sesudah itu molimina menstrualia dialami tiap bulan, tetapi darah haid tidak keluar.  Darah itu terkumpul di dalam vagina dan menyebabkan hymen tampak kebiru-biruan dan menonjol keluar (Hematokolpos).

Bila keadaan ini dibiarkan, maka uterus akan terisi juga dengan darah haid dan akan membesar (Hematometra). (Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kandungan. 2005. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.)

B.   Penyebab

Hymen imperforata merupakan suatu malformasi kongenital tetapi dapat juga terjadi akibat jaringan parut oklusif karena sebelumnya terjadi cedera atau infeksi. Secara embriologi, hymen merupakan sambungan antara bulbus sinovaginal dengan sinus urogenital, berbentuk membrane mukosa yang tipis. Hymen berasal dari endoderm epitel sinus urogenital, dan bukan berasal dari duktus mullerian. Hymen mengalami perforasi selama masa embrional untuk mempertahankan hubungan antara lumen vagina dan vestibulum. Hymen merupakan lipatan membrane irregular dengan berbagai jenis ketebalan yang menutupi sebagian orifisium vagina, terletak mulai dari dinding bawah uretra sampai ke fossa navikularis.

Hymen Imperforata terbentuk karena ada bagian yang persisten dari membrane urogenital dan terjadi ketika mesoderm dari primitive streak yang abnormal terbagi menjadi bagian urogenital dari membran cloacal. Hymen Imperforata tanpa mukokolpos yang berasal dari jaringan fibrous dan jaringan lunak antara labium minora sulit dibedakan dengan tidak adanya vagina. Aplasia dan atresia vagina terjadi karena kegagalan perkembangan duktus mullerian, sehingga vagina tidak terbentuk dan lubang vagina hanya berupa lekukan kloaka.

C.   Gejala Klinis

Sebagian kelainan ini tidak dikenali sebelum menarche, setelah itu akan terjadi molimenia menstrualia (nyeri yang siklik tanpa haid), yang dialami setiap bulan.Sesekali hymen imperforata ditemukan pada neonatus atau anak kecil. Vagina terisi cairan (sekret) yang disebut hidrokolpos. Bila diketahui sebelum pubertas, dan segera diberi penanganan asimptomatik, serta dilakukan hymenektomi, maka dari vagina akan keluar cairan mukoid yang merupakan kumpulan dari sekresi serviks.

Kebanyakan pasien datang berobat pada usia 13-15 tahun, dimana gejala mulai tampak, tetapi menstruasi tidak terjadi. Darah menstruasi dari satu siklus menstruasi pertama atau kedua yang terkumpul di vagina belum menyebabkan peregangan vagina dan belum menimbulkan gejala.

Hymen Buldging

Darah yang terkumpul di dalam vagina (hematokolpos) menyebabkan hymen tampak kebiru-biruan dan menonjol (hymen buldging) akibat meregangnya membran mukosa hymen. Keluhan yang timbul pada pasien adalah rasa nyeri, kram pada perut selama menstruasi dan haid tidak keluar.

Hematometra dan Hematokolpos dengan ultrasonografi

Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut maka darah haid akan mengakibatkan over distensi vagina dan kanalis servikalis, sehingga terjadi dilatasi dan darah haid akan mengisi kavum uteri(Hematometra).

Tekanan intra uterin mengakibatkan darah dari kavum uteri juga dapat memasuki tubafallopi dan menyebabkan hemotosalfing karena terbentuknya adhesi (perlengketan) pada fimbriae dan ujung tuba, sehingga darah tidak masuk atau hanya sedikit yang dapat masuk ke kavum peritoneum membentuk hematoperitoneum.

Gejala yang paling sering terjadi akibat over distensi vagina, diantaranya rasa sakit perut bagian bawah, nyeri pelvis dan sakit di punggung bagian belakang. Gangguan buang air kecil terjadi karena penekanan dari vagina yang distensi ke uretra dan menghambat pengosongan kandung kemih. Rasa sakit pada daerah supra pubik bersamaan dengan gangguan air kecil menimbulkan disuria, urgensi, inkontinensia overflow, selain itu juga dapat disertai penekanan pada rectum yang menimbulkan gangguan defekasi.

Gejala teraba massa di daerah supra pubik karena terjadinya pembesaran uterus, hematometra, distensi kandung kemih, hematoperitoneum, bahkan dapat terjadi iritasi menyebabkan peritonitis.

D.   Penanganan

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan pemeriksaan darah rutin, dan urinalisa.

Pemeriksaan Imaging 

Ø  Foto abdomen (BNO-IVP), USG abdomen serta MRI Abdominal dan pelvis dapatmemberikan gambaran imaging untuk uterovaginal anomali.

Ø  Dengan USG dapat segera didiagnosis hematokolpos atau hematometrokolpos, Selain itu, transrectal ultrasonography dalam membantu delineating complex anatomy.Apabila dengan USG tidak jelas, diperlukan pemeriksaan MRI.

Ø  USG dan MRI sebagai pemeriksaan penunjang untuk mengetahui apakah ada kongenital anomali traktus urinaria yang menyertai.

Tindakan Pembedahan

Apabila hymen imperforata dijumpai sebelum pubertas, membran hymen dilakukaninsisi/ hymenotomi dengan cara sederhana dengan melakukan insisi silang (gambar 1)atau dilakukan pada posisi 2, 4, 8 dan 10 arah jarum jam disebut insisi stellate.

Pendapat lain mengatakan, bila dijumpai hymen imperforata pada anak kecil/ balita tanpa menimbulkan gejala, maka keadaan diawasi sampai anak lebih besar dan keadaan anatomi lebih jelas, dengan demikian dapat diketahui apakah yang terjadi hymen imperforata atau aplasia vagina.

Pada insisi silang tidak dilakukan eksisi membrane hymen, sementara pada insisistellate setelah insisi dilakukan eksisi pada kuadran hymen dan pinggir mukosa hymendi aproksimasi dengan jahitan mempergunakan benang

delayed-absorbable. Tindakan insisi saja tanpa disertai eksisi dapat mengakibatkan membrane hymen menyatu kembali dan obstruksi membrane hymen terjadi kembali.

Untuk mencegah terjadinya jaringan parut dan stenosis yang mengakibatkan dispareunia, eksisi jaringan jangan dilakukan terlalu dekat dengan mukosa vagina.Setelah dilakukan insisi akan keluar darah berwarna merah tua kehitaman yang kental.Sebaiknya posisi pasien dibaringkan dengan posisi fowler. Selama 2-3 hari darah tetap akan mengalir, disertai dengan pengecilan vagina dan uterus. Selain itu, pemberian antibiotik profilaksis juga diperlukan.

Evaluasi vagina dan uterus perlu dilakukan sampai 4-6 minggu paska pembedahan, bila uterus tidak mengecil, perlu dilakukan pemeriksaan inspeksi dan dilatasi serviks untuk memastikan drainase uterus berjalan dengan lancar. Bila hematokolpos belum keluar, instrumen intrauterine jangan dipergunakan karena bahaya perforasi dapat terjadi akibat peregangan uterus yang berlebihan.